Зразок

 Голові Новгород-Сіверського

 районного суду Чернігівської області

 Іващенко А.І.

Прізвище, ім’я, по-батькові

(найменування)

__________________________________

__________________________________

Адреса проживання

(місцезнаходження)

__________________________________

__________________________________

Заява

про видачу довідки

Прошу видати мені довідку про те, що я не зверталась до Новгород-Сіверського районного суду Чернігівської області з позовною заявою про стягнення аліментів з _______________ на утримання дитини (дітей)_____________________________

                                     (ПІБ)                                                                   (ПІБ,рік народження)

 ___________________                                                 ______________________                        

           (дата)                                                                               (підпис)