Зразок

 Голові Новгород-Сіверського

 районного суду Чернігівської області

 Іващенко А.І.

Прізвище, ім’я, по-батькові

(найменування)

__________________________________

__________________________________

Адреса проживання

(місцезнаходження)

__________________________________

__________________________________

Заява

про видачу копії постанови суду

по справах про адміністративні правопорушення

Прошу видати копію постанови Новгород-Сіверського районного суду Чернігівської області по справі № ______________ (провадження № ___________) про притягнення _____________________________________________________          

                                                                  (ПІБ)

до адміністративної відповідальності за статтею  ____________________ КУпАП.

(вказати статтю)

Постанова суду проголошена _________ під головуванням судді ____________.

                                    (дата)                                                                         (вказати ПІБ судді)                                     

___________________                                                 ______________________         

          (дата)                                                                            (підпис)