Заява про повернення помилково сплаченого судового збору

Новгород-Сіверський районний

суд Чернігівської області

Прізвище, ім’я, по-батькові

(найменування)

____________________________

Адреса проживання

(місцезнаходження)

____________________________

Заява

про повернення помилково сплаченого судового збору

Прошу повернути помилково сплачений судовий збір, у зв’язку з чим сформувати та направити до органу Казначейства електронне подання.

1.	o Найменування платника (суб’єкта господарювання) – для юридичної особи _______________________________________________________________________________________________ o Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – для фізичної особи _______________________________________________________________________________________________
2.	o Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи)_________________________________________________________ o Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
3.	o Місцезнаходження – для юридичної особи________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ o Місце проживання - для фізичної особи та номер контактного телефону (для фізичної особи за її згодою)______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
4.	o Сума та причина повернення коштів з бюджету (обов'язково додатком прикріпити оригінал або копію документа на переказ (квитанцію про сплату судового збору), або паперову копію електронного розрахункового документа, які підтверджують перерахування коштів (судового збору) до бюджету.)___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
5.	o Найменування та місцезнаходження банку, в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка IBAN отримувача коштів, що підлягають поверненню _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
6.	o Номер карткового рахунка отримувача коштів (за наявності) ______________________________________________________________________________

Додаток: оригінал або копія документа на переказ (про сплату судового збору), або паперова копія електронного розрахункового документа, які підтверджують перерахування коштів (судового збору) до бюджету.

_______ __________________ _______________________________

(дата) (підпис) (ПІБ керівника юридичної особи,

або уповноваженої ним особи)

_______ __________________ ______________________________

(дата) (підпис) (ПІБ фізичної особи)